BARE FLAKS AT DET IKKE GIKK GALT

Datasystemet klappet fullstendig sammen.

Pasientene måtte rope på hjelp.

Alle pasientjournaler måtte skrives ut manuelt.

Romerikes Blad  -  20.06.2011  


Tillitsvalgt for legene ved Ahus, Aage Huseby, mener det er flaks kombinert med god innsats fra de ansatte, som gjorde at pasientsikkerheten ble ivaretatt ved sykehuset i helga. -Selv om det gikk bra denne gangen, kan man ikke kalle dette for et pasientsikkert system. De som var på vakt natt til søndag følte seg definitivt ikke komfortabel med situasjonen som oppsto når systemet sviktet, og det er bare flaks at ikke noe gikk galt, sier han.

Dørene på Ahus måtte settes på vidt gap natt til søndag. Alarmene fungerte ikke som følge av total datakollaps, og pasientene måtte derfor rope hvis de trengte hjelp. I kjelleren satt en person og skrev ut alle pasientjournalene.

Aker sykehus' venner og Fagforbubndet Aker advarte mot
overføring av flere pasienter til Ahus før ting hadde gått seg til.

-Vi har hatt flaks når det har gått så bra som det har gjort etter systemsvikten i helga. Heldigvis var det roligere både på operasjonsstua og intensiven enn det vi er vant med. Ellers er det ikke godt å si hvordan dette hadde gått, sier tillitsvalgt for legene ved Ahus, Aage Huseby. Han får også støtte av Kai Øivind Brenden, tillitsvalgt blant sykepleierne, som mener det er ren flaks at det ikke oppsto en alvorlig situasjon natt til søndag. Han mener bestemt at pasientsikkerheten ved sykehuset ville blitt truet dersom noe alvorlig hadde skjedd.
INGEN ALARM
Det var halv elleve lørdag kveld at telefon- og datasystemet ved Ahus brøt sammen. Først etter 14 timer, klokka ett søndag ettermiddag, var systemene tilbake i drift.
Flere ansatte ved sykehuset reagerer sterkt på hvordan situasjonen ble løst i løpet av natten, og forteller om kaostilstander både for de ansatte og pasientene ved sykehuset. -Vi hadde ikke tilgang til verken blodprøvesvar eller journaler, og ikke fikk vi kommunisert med hverandre på sykehuset annet enn gjennom private mobiler. Med andre ord visste vi ikke hvem som hadde fått medisiner eller ikke. Jeg opplevde en total mangel på beredskapsplan, og mener definitivt det var fare for liv og helse, sier en ansatt ved Ahus til Romerikes Blad søndag.


En annen ansatt forteller at også pasientenes alarmsystem var nede etter systemsvikten, og at dørene inn til pasientenes rom derfor måtte stå åpne, slik at de skulle kunne rope etter hjelp hvis de trengte det. -Sykepleierne måtte sette opp alle dørene og sette seg på stoler på de ulike tunene. Det var den eneste måten vi kunne høre pasientene på hvis de ropte på oss, forteller hun. Også Huseby bekrefter at dører måtte stå åpne ved sykehuset i helgen, og sier det er takket være de ansatte at alt gikk bra.


-Hvis ikke ting hadde vært roligere enn normalt, og de ansatte ikke hadde lagt ned en enorm innsats for å gi pasientsikkerhet, så er det ikke sikkert alt hadde gått så bra som det gjorde. Ingen overvåkningssystemer var oppe verken på intensiven eller operasjonsstua, så sykepleierne måtte gå hyppig rundt for å passe på pasientene. Jeg har pratet med dem som var på vakt natt til søndag, og de ansatte føler seg definitivt ikke komfortabel med situasjonen som oppsto. Selv om alt har gått bra denne gangen, kan vi ikke si at dette er et pasientsikkert system. Vi har hatt flaks, sier Huseby.


Han får igjen støtte fra Brenden, som mener det er meget alvorlig at pasientene ikke hadde tilgang til alarmer.


PRINTET UT JOURNALER
Kjell Borthne, direktør ved divisjon for diagnostikk og teknologi ved Ahus, sier til Romerikes Blad at systemfeilen oppsto etter at nettverkstrafikken gikk i sløyfe og ut i nettet med overbelastning. Resultatet ble dermed at nettet ble utilgjengelig for normaltrafikk. Oppsettet ved sykehuset skal imidlertid være doblet, hvilket betyr at en komponent skal ta over når den andre svikter. Hvorfor dette ikke skjedde i helga, har man foreløpig ingen forklaring på.


I stedet måtte en datakyndig ta turen ned i kjelleren til Nord-Europas mest moderne sykehus og fysisk sette seg foran dataserveren som inneholder alle sykehusets journaler. Med en skriver koblet til serveren, måtte vedkommende skrive ut journalen til alle pasienten på hele sykehuset, og levere de opp til hver enkelt avdeling.


-Vi kan ikke leve med slike episoder som dette, vi må ha et sikkert back-up-system, sier Huseby.


Selv om kommunikasjonsdirektør ved Ahus, Geir Boye Lindhjem, har full forståelse for at ansatte ved sykehuset følte usikkerhet rundt situasjonen som oppsto natt til søndag, mener han likevel at beredskapsplanen fungerte akkurat som den skulle.
-Vi vet ikke hvordan dette kunne skje, og det er definitivt noe som ikke skulle kunne feile, som nå har feilet. Likevel fikk vi ingen rapporter om alvorlige hendelser i løpet av natta, og den manuelle back-up-planen fungerte som planlagt. I tillegg må jeg også berømme de ansatte ved Ahus og Oslo universitetssykehus for den jobben de har gjort, sier Boye Lindhjem.
-Men hva hvis det hadde oppstått alvorlige situasjoner i løpet av natta?
-Det er vanskelig å spekulere i hva som ville skjedd da, men jeg er selvsagt veldig glad det ikke gjorde det, sier han.
.
.
.
HELSEMINISTEREN LAR SEG FEILINFORMERE AV HELSEFORETAKSDIREKTØRENE -
SOM VANLIG:

Helseministeren: Jeg er veldig glad for at hendelsen ikke ser ut til å ha gått ut over pasientsikkerheten.

http://www.rbnett.no/ntb/innenriks/article350613.ece

Informasjonsdirektøren: Vi har full kontroll. Det er ikke fare for liv og helse.
http://www.rb.no/lokale_nyheter/article5644444.ece

Katastrofeledereren: Våre nødrutiner har fungert meget godt.

http://www.vg.no/nyheter/innenriks/artikkel.php?artid=10087616 og